【编者按】保险要做的不仅仅是赔付，这已是众多商业保险公司的共识

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商保公司如何更好地切入大健康领域？医、药、险的融合或是一条可行的路径

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在医、药、险闭环的构建中，需要将保单、就医、用药、支付、后续健康服务等环节打通，站在更高处而言，则是一场保险、医药、医疗等产业链的整合

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除了保险公司，还有哪些参与方正摩拳擦掌，各方如何在这场产业大整合中各显神通？澎湃新闻行业观察与产业调查栏目

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痛点”推出《打通医·药·险》专题，对上述问题逐一探究

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买一款医疗险在生病时去定点医院看病可享用特需门诊服务，用保险平台提供的线上问诊便可与一些三甲医院的医生直接对话，还能线上开药……保险业与医药、医疗等行业的距离看似走得越来越近了

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但保险公司与这些行业的机构在合作中依然会有不少的难点和堵点

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以保险和医药的合作为例，就有观点认为，保险业始终希望自己能少出险少赔付，而药企当然希望保险能多出险，自己可以多卖药

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一些

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天然”的矛盾点，使得这些行业的合作，看上去并没有那么

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美丽”

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在当下医、药、险的融合发展中，主要包括几种路径：一是险企与医药公司等在保险产品上进行合作，多集中于用药方面，比如肿瘤特药险等；二是险企与医院等机构在看病问诊等方面上进行合作，并将服务与保险产品相关联，比如一些高端医疗险；三是保险公司通过投资入股等方式与医药、医院等机构合作，比如泰康战略投资南京仙林鼓楼医院

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保险的角色发生改变，跳出

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会计出纳”概念

上海人寿总裁石福梁向澎湃新闻表示，

保险公司过去都是一个会计出纳的概念，现在则是服务的概念

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服务的概念带来两方面内容，一方面是有利于保险公司对自身的风险管理控制；另一方面对客户来说，使他们真正体验到了保险服务的本质价值所在，

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保险怎么样去有力扩展服务功能，是大家应该关注的”

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如何找到医、药、险各方面相关平衡点，寻求共赢是长期以来的难点

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”友邦人寿首席客户官姜利民向澎湃新闻说道，保险公司在健康数据和医疗技术方面均存在信息壁垒

，对于涉及客户健康情况的核保风险管理与理赔费用控制等方面相对被动

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姜利民指出，融合趋势给保险行业带来最大的改变是促进保险公司的角色发生变化，即

从原来的事后理赔向事前预防和事中干预的角色转型

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无论是重疾险、还是多种多样的医疗险，以及基于互联网的创新型产品，保险公司都可以更多地参与整体健康管理当中，与医疗及药品行业有了更多的交集，而不像以前处于相对独立发展的状态

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险企风险的挑战：如何控制风险

第三方健康服务公司镁信健康近些年一直致力成为保险业和医药行业的

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连接器”

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镁信健康方面向澎湃新闻表示，对于保险公司而言，他们一直担心的是赔付问题，推出一个新的险种，需要明确可测算的赔付比例，比如会涉及到多少带病体，每个患者的赔付费用又是多少，这是保险公司对于医药行业的痛点所在

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可见的是，商业保险的竞争优势在于能够和社保

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低保障、广覆盖”的特点形成互补，也就是说在社保用药、社保报销额度外，商业保险能给医疗费作更多的兜底

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现在的医疗理赔模式大多数是客户就医先垫付医疗费再到保险公司报销理赔，保险公司在过程中也能更好地控制风险，但是这种事后报销方式的客户体验无疑是远远不如理赔直付

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可是，理赔直付带来的最大问题是如何规避过度治疗及过度用药，从而导致医疗费的大大提高

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保险公司理赔成本上升，长远来看只会让产品费率水涨船高，最终传导到消费者身上需要支付更高的保障成本，形成一个恶性循环

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”招商信诺副总经理、总精算师蔡廉和在接受澎湃新闻采访时谈道，保险公司与医、药之间的融合，难题及挑战是如何进行风险控制

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其中，疾病监测、健康管理预防、参与医疗决策等能对风险管控带来帮助

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以保险与药企合作为例，双方合作大多围绕着细分且具象的买药需求而设定，并主要针对慢性疾病展开保障与服务，与药企合作开发设计的产品，集中针对正患慢病人群

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这与传统保险产品极为不同，因为后者不对投保人的过往病症负任何保障责任

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蔡廉和指出，针对某种疾病，其发展成为重疾的概率是可以预估出来的

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糖尿病便是一个比较典型的例子，康复期患者个人生活习惯对治疗效果有极大影响，在用药同时，如果没有办法对个人生活行为习惯进行管理，对保险公司来说，相关保障产品所需承担的风险便会较高

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思派健康副总经理陈明东在接受澎湃新闻采访时也指出，

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医、药、险”融合中，带病投保的用户量及相应保障待遇如何设置，药企与医院的诉求在于获得带病体流量，而作为支付方的商保，该如何设计保险产品以吸引带病体投保，又能控制由逆选择带来的赔付风险是一大难题，因此如何通过医、药、险的融合，控制医疗和医药价格，从而控制赔付支出成为商保公司与药企、医院合作的最大挑战

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行业间专业壁垒较高，认知存在差异在泰康在线副总裁丁峻峰看来，就其医药险业务闭环而言，目前存在的难题有未建立药品支付清单、与医疗服务机构和医药产业衔接不紧密等

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在现有业务实施过程中，商保更多的是扮演一个被动支付方角色

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虽然已有商保公司正在布局医疗机构，但整体来看仍然比较慢

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医药与保险两方专业壁垒都较高，双方在彼此领域认知深度仍存在一定差距，还未建立成熟的协同机制，另外项目落地实施路径也仍在探索

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”丁峻峰说

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虽然有不少险企都在推进医、药、险的融合，但也有一些保险业人士对于此类行业融合的发展持有不同的意见

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近段时间，保险业与医药行业之间融合的一类代表性产品非惠民保莫属，以上海为例，仅仅两个多月，

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沪惠保”参保人数突破739万，参保率达38.5%

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虽然惠民保产品在各地发展火热，但其普惠属性也使得产品的定价相对较低，与众多商保产品相比存在重叠

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再从商业化角度来看，其是否具有可持续性以及盈利能力目前尚未可知

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在谈及医、药、险合作以及如何看待惠民保产品这一代表性产品时，一家大型寿险公司管理层人士告诉澎湃新闻，保险业跟医、药行业之间的融合目前还是属于探索阶段

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从保险产品角度来说，与医、药等行业展开合作的也只有少数产品，只有很少的保费，有点偏

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噱头”

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一家寿险公司总裁在接受澎湃新闻采访时表示，

在所谓医、药、险的融合中，保险公司其实处于弱势地位，因为保司并没有真正参与到医疗体制改革

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打个比方，在控费方面，真正的良性循环其实是让保险公司能够进入到有效的控制医疗费用的环节，但保险的介入可能意味着医疗机构的利益会受损

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之所以现在高端医疗险面临瓶颈，就是因为赔付率居高，保险公司很难能够真正进入到这样一个环节

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但针对一些特效药领域的合作，上述寿险公司总裁则认为，特药现在也弥补了一些医保的不足，所以这一块的市场还是有潜力的

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利用商业服务的机制来缓解政府为民服务的压力，其实有很多东西可以做，但还是有个过程，保险业也需要一个充分准备、循序渐进的过程

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保险怎样和医药、医疗产品有效打通？尽管保险业和医、药等行业存在不小的专业壁垒，各方人士在产品认知上也有不同的想法，但怎么将保险和医药、医疗产品之间有效打通，依然是这几个行业愿意共同为之努力尝试的

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丁峻峰认为，要逐步建立和完善商保目录，以药品为切入口，建立药品清单制定和产品筛选逻辑，由于医保目录外药品价值参差不齐，因此保险公司需要有客观的价值评估机制，筛选出最有价值的产品，以最小的覆盖支出实现最好的医疗结果，从被动费用支付逐步转向主动费用管理

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目前市场上的健康险的药品清单主要还是在特药目录的层面，大规模、体系化的商保药品清单还未建立

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一方面，健康险公司的参保人群体量过小，商保药品目录对药企、医院的吸引力不够，另一方面，该清单的建立涉及的多方利益博弈

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”陈明东如此谈道

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陈明东还向澎湃新闻指出，保司通过规模效应从与药企和医疗机构的议价中获得的利润点，在保司自留和优惠用户之间如何分配也是保险公司必须要面临的难题和挑战之一

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作为一家专业健康险公司，平安健康险总经理助理郭实告诉澎湃新闻，该公司目前主要就支付合作、就医服务和合理控费这三方面加强与医院的合作

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平安健康险搭建了就医专案管理团队，通过与医疗机构合作，在普惠型医疗险产品中针对肿瘤等重大疾病，也为客户提供早介入、配专人、找专家、跟全程的就医服务，帮助客户第一时间获得合适的治疗，也同步促进重大疾病的规范化治疗

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针对慢病人群，保险公司借助医院和医疗机构的技术能力，利用线上工具平台和生态模式，积极干预用户的日常健康管理活动，从而达到用户健康水平提升、保险公司赔付下降及客户黏性增强、药企锁定长期患者等共赢目的

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”招商信诺副总经理、总精算师蔡廉和说道

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蔡廉和还指出，

进一步推进

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医药险”三方融合的一大因素在于深度数据融合

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以风险评估控制为例，保险公司希望与药企合作，但如果投保对象都是健康的客户，药企的直接利益便会受损

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但如果投保人均为患者，如何控制发生率和疾病的恶化率，便成为了保险公司巨大的运营压力及潜在风险

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只有在数据做到真正共享的前提下，保险公司才能设计并推出更多元的保障产品及服务，提高风险控制能力，有针对性地推出健康保险产品

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镁信健康相关人士则谈到，将来保险公司将逐步整合如体检机构、医疗机构、医药厂商、医疗科技等相关资源，通过数据赋能降低客户核保风险，控制保险公司医疗、用药等赔付成本，增强健康管理服务生态圈，从而为更多客户打造符合需求的创新产品及服务

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同时，可以助力保险行业进一步发挥服务和引流优势，带动产业链上各方找到相关平衡点，与医疗机构、药企形成互补，寻求共赢

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